Planos de saúde são obrigados a cobrir os custos quando a doença está prevista no contrato
O caso emblemático de um cliente da Medial Saúde é exemplo de uma prática recorrente dos planos de saúde e considerada abusiva. Com obesidade mórbida, o paciente precisou recorrer à Justiça para realizar cirurgia bariátrica. Para a operação, o médico indicou o Hospital São Luiz, que faz parte da rede credenciada da operadora. Porém, o custeio das despesas foi negado pelo plano, com a alegação de que embora o hospital indicado pertença à rede, não havia credenciamento para a realização deste tipo de procedimento.
Ana Paula Carvalho, membro do Vilhena Silva Advogados, enfatiza que a prestação de serviço médico é uma relação de consumo e o contratante tem o direito de receber informação adequada e clara sobre o serviço que pretende contratar, conforme está explícito no Código de Defesa do Consumidor. “No caso em questão, o autor sofria de obesidade mórbida e a cirurgia bariátrica possuía expressa previsão contratual. Mesmo o hospital constando na relação de credenciados, a seguradora não informou ao consumidor que tal credenciamento se referia apenas a determinados atendimentos, excluindo esse tipo de cirurgia.”
A obesidade mórbida é uma doença grave que desencadeia ou agrava enfermidades, como diabetes, hipertensão arterial, doenças do coração, dentre outras. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina aos planos de saúde a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia para redução de estômago nos seguintes casos: IMC maior do que 34 Kg/m² com comorbidade ou IMC maior do que 39 Kg/m² com ou sem comorbidade; pacientes que não necessitem de perdas acentuadas (IMC menor do que 50 Kg/m²); falha do tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos; obesidade mórbida há mais de cinco anos, sem uso de álcool ou outras drogas nos últimos cinco anos.
A não autorização do procedimento em hospital credenciado é apenas uma das negativas fornecidas pelas seguradoras ou operadoras de planos de saúde. É comum, também, a negativa relacionada ao método utilizado no procedimento, ou seja, nos casos em que há cobertura para a cirurgia, autoriza-se apenas o método convencional, e não o mais moderno, como a Gastrectomia Vertical Videolaparoscópica, cujo pós-operatório é mais rápido, há menor incidência de dor, menor probabilidade de infecção e de complicações intra-operatórias.
A advogada acrescenta que oferecer o serviço por meio de estipulação contratual e não disponibilizar o efetivo tratamento ao paciente caracteriza prática abusiva do plano de saúde, infringindo o Código de Defesa do Consumidor.“Este tipo de restrição constitui prática abusiva, em detrimento ao consumidor. Por essa razão, os Tribunais têm determinado que as seguradoras arquem com os custos desta intervenção cirúrgica.”
Sobre o Vilhena Silva Advogados (www.vilhenasilva.com.br)
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FONTE: http://www.segs.com.br/index.php?option=com_content&view=article&id=63678:-cirurgia-bariatrica-e-direito-do-consumidor-&catid=47:cat-saude&Itemid=328
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